“在數字健共體系統(tǒng)里，我們基層醫(yī)院跟上級醫(yī)院信息共享。上級醫(yī)院的醫(yī)生會參與會診、轉診，將來還能實現社區(qū)醫(yī)院把患者檢驗樣本送到上級醫(yī)院，由上級醫(yī)院統(tǒng)一檢驗，數據回傳到基層醫(yī)院，讓患者能安心留在基層醫(yī)院治療。”

天津市中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任魏承發(fā)介紹，目前通過建立“健共體慢病管理中心”，基層醫(yī)院還豐富了糖尿病相關并發(fā)癥篩查項目，目的是“以篩促防”，讓并發(fā)癥早發(fā)現早治療。

魏承發(fā)所說的“數字健共體系統(tǒng)”即是天津市基層數字健共體“四朵云”平臺。2020年1月,天津市政府與微醫(yī)集團簽署《數字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》,天津市成為全國首個全面啟動數字健康建設的省級行政區(qū)。2020年4月，在天津市衛(wèi)生健康委主導下，天津微醫(yī)互聯網醫(yī)院與全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同組建起以健康為中心的數字化城市HMO（健康管護組織）體系——天津市基層數字健共體。

該健共體通過落地統(tǒng)一的云管理、云服務、云藥房、云檢查“四朵云”平臺，幫助基層醫(yī)院為社區(qū)居民提供“防、診、治、管、健”一體化健康服務。中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心既是數字健共體的成員單位，也是天津市最早試點慢病管理中心的醫(yī)院之一。

如何做好慢病管理一直是世界性難題?，F在，隨著健共體數字化城市HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。據悉，慢病管理中心這種新模式將在今年底實現津城全覆蓋，全市數十萬糖尿病患者將最先受益。

“糖尿病的管理要先從生活方式上干預，再從藥物上調整……”。魏承發(fā)介紹，至少70%的糖尿病患者通過調整飲食習慣或結構，20%的患者通過適宜的運動，再加上藥物治療，都能明顯改善健康狀況。只有不到20%的患者完全依賴藥物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至關重要。院內院外協(xié)同，不少患者用藥減少了，醫(yī)療負擔自然也就減輕了。”

數據顯示，經過對慢病管理中心近一年的追蹤管理，天津市基層數字健共體內試點基層醫(yī)療機構的糖尿病患者規(guī)范管理率已達76.93%，達到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》設定目標。對此，患者最有發(fā)言權。僅在中塘鎮(zhèn)，因參與健共體慢病管理中心建檔入組管理，健康水平明顯改善的糖尿病患者不勝枚舉。

“面對你的是一位社區(qū)醫(yī)生，但在她背后是一個專門的管護團隊。”已參與健共體慢病管理中心建檔入組管理的劉阿姨介紹，她的一名“糖友”身體不適，社區(qū)醫(yī)生檢查后認為他的并發(fā)癥非常嚴重，必須迅速到三甲醫(yī)院就診。這位患者將信將疑，但為“圖個安心”還是答應了，結果剛到醫(yī)院就暈倒了……待他從ICU出院后，又被無縫銜接轉回社區(qū)醫(yī)院，以便做日常隨訪與觀察。后來這名“糖友”逢人便說，是社區(qū)醫(yī)生救了他一命！

現在，中塘鎮(zhèn)的慢病患者都自發(fā)做起了義務宣傳：身體不適先去社區(qū)醫(yī)院，聽家門口醫(yī)生的準沒錯，畢竟社區(qū)醫(yī)院現在和大醫(yī)院是連著的。一直以來困擾各方的分級診療，在慢病管理領域悄悄“破冰”。

“最讓人鼓舞的，是患者所有的數據指標每天都在向更好的方向發(fā)展。”天津市陳塘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任張榮慧說。而在天津市西青區(qū)赤龍、中北以及南開區(qū)嘉陵道和河西區(qū)陳塘莊等開展試點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，慢病患者健管效果也都是如此。

目前，天津市已有近50家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展慢病管理中心試點，到2022年年底，隨著健共體慢病管理中心在全市267家基層醫(yī)院陸續(xù)落地，天津所有的“糖友”都將享受到“城市HMO”體系的數字化貼身服務。

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